FUNDAMENTOS BÁSICOS DE LA PSICOTERAPIA
LA PSICOTERAPIA
“Los hombres se construyen, no nacen”. (John B. Watson)
Si se ha ido, se ha ido. Si ya no está en tus manos, es porque no quiere. No tiene sentido insistir. (Walter Riso)
La psicoterapia no es fácil definirla, depende de los diferentes enfoques terapéuticos, mencionaré algunas definiciones y varios puntos en común.
La Asociación Americana de Psicología (2012) menciona que “La psicoterapia es la aplicación informada e intencional de métodos clínicos y posturas interpersonales, derivados de principios psicológicos establecidos con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus conductas, cogniciones, emociones y otras características personales en la dirección que los participantes consideren deseable”.
“La psicoterapia se basa en la relación profesional y humana de un paciente con un terapeuta experto, que utiliza determinados conocimientos y procedimientos psicológicos, para promover el cambio psíquico, buscando aliviar un sufrimiento o favorecer el desarrollo de la persona y de sus vínculos”.
La psicoterapia puede ser empleada en el tratamiento de diversos trastornos psicológicos, de personalidad, psiquiátricos, es el soporte emocional primordial en el tratamiento de diferentes enfermedades médicas, en personas con diferentes condiciones psicofísicas y para el crecimiento personal y solución de problemas.
La psicoterapia es una práctica diseñada para proveer alivio sintomático y cambios en la personalidad, prevenir recaídas y futuros episodios sintomáticos, mejorar la calidad de vida, promover el funcionamiento adaptativo en lo laboral y/o académico y en las relaciones interpersonales, aumentar las probabilidades de tomar decisiones saludables para la vida y ofrecer beneficios establecidos por la colaboración entre el paciente y el terapeuta.
CARACTERÍSTICAS COMUNES
Los rasgos que caracterizan y son comunes a toda psicoterapia están dados por:
- La relación paciente-terapeuta, basado en la confianza del primero y la competencia del segundo
- El método, dirigido a la psiquis por vía de la comunicación y su instrumento, la palabra (o más precisamente el lenguaje, verbal y preverbal);
- El objetivo, de cura (concepto que varía según el marco referencial teórico que se sus-tente) sin cuyo propósito no cabe hablar de psicoterapia; y,
- Una teoría, que explique la técnica y la haga comunicable.
- Es planificado, estructurado, guiado
- Es objetiva e imparcial
- De aplicación individual, familiar y grupal
La psicoterapia es aplicada por profesionales con basto conocimiento científico, que comprendan los principios éticos y que poseen entrenamiento y experiencia en la aplicación de las técnicas.
Cada persona es diferente, y reacciona de forma distinta al proceso terapéutico, por lo tanto, el número de sesiones que cada uno necesita es diferente y depende del tipo de problema que presente, de la gravedad, de las características de personalidad, de la capacidad de aprendizaje, de la actitud ante el tratamiento y mientras mejor sea la predisposición de paciente más corto el tratamiento.
EL PSICOTERAPEUTA
EL PSICOTERAPEUTA
Un/a psicoterapeuta, es una persona con capacidades y habilidades especiales obtenidas a través de su formación académica y de su experiencia profesional, que ofrece en su trabajo.
Entre las características que debe tener el psicoterapeuta se puede mencionar ser honesto, autentico, ser competente, pero tener muy claro sus limitaciones, estar en constante actualización, ser comprensivo, pero no permisivo, ser flexible en la práctica de sus técnicas, ser amable pero firme y claro, saber escuchar y comunicar.
Un psicoterapeuta no tiene que ver con ninguna de estas posturas: amenazar, juzgar, ridiculizar, insultar, mandar, manipular, moralizar, consolar, chantajear, culpar, aconsejar soluciones.
El costo de la psicoterapia varia de acuerdo a la orientación terapéutica, la especialización, el lugar, los insumos utilizados, el objetivo de la consulta.
LA IATROGENIA
La palabra iatrogenia deriva del griego: iatos: médico y genia: origen, engendrar; esto hace referencia a todos los perjuicios que se derivan del ejercicio profesional en el campo de la salud. Este término se ha utilizado en el campo de la medicina, pero ha cobrado gran interés en el campo de la psicología
Hipócrates nos recuerda que al optar por un tratamiento nuestra primera consideración es la de evitar el daño: "Priman non nocere". (primero no dañar).
Sin embargo, la iatrogenia se encuentra latente en todos nuestros actos médicos; son acciones que se mantienen dentro del ámbito de la profesión sin que trasciendan al gran público, pero que estamos en la obligación moral de no ocultar a los tribunales médicos para que sean juzgadas por los mismos colegas y no por profanos.
Cuando la psicología se pone al servicio de la psicoterapia, las relaciones terapeuta-paciente, se convierten necesariamente, en un asunto delicado. Dichas relaciones requieren, como a nadie se le debería escapar, sumo tacto, atenta escucha y cierto 'savoir faire' (saber-hacer) por parte de quien conduce la situación, es decir, por parte del psicoterapeuta.
Infligir daño moral a un paciente por falta de consideración, respeto o simplemente por torpeza, no sólo en lo que se le dice o sugiere, sino y sobre todo en cómo y desde dónde se le dice, es algo que no debiera ocurrir nunca, pero que desgraciadamente sucede a menudo.
El paciente o cliente, es un sujeto que acude al especialista, habitualmente aquejado de malestar y sufrimiento psíquico, esperando de él, interés genuino, comprensión y empatía. ¿Quien no sea capaz por ineptitud de ofrecer lo anteriormente descrito, acaso debería dedicarse a otros menesteres?
Hay preguntas, gestos, opiniones, sugerencias y sugestiones, que desbaratan el ánimo de cualquiera, especialmente el de una persona que se encuentra en las proximidades de un cierto 'abaissement du niveu mental', (debilidad de la conciencia del estado mental y emocional.) Por emplear una expresión de Pierre Janet.
Situaciones que pueden desarrollar Iatrogenia en la intervención psicológica:
* Palabras y gestos directamente traumatizantes para el paciente al debilitar su seguridad, provocar sentimientos de humillación o ridículo, estimular su hipocondría, atentar contra su autoestima o crear (o aumentar) desconfianza
* Frases en las que se niega la existencia de enfermedad que encierra una injusticia valorativa del paciente, el cual puede sentirse acusado de simulador.
* Manejo inapropiado de la relación en la primera entrevista, por actitud demasiada directiva por falta de planificación u organización.
* Interpretaciones constantes durante el relato del paciente, sin recoger la suficiente información para llegar a esas conclusiones
* Empleo de abundante material psicométrico, sin estructurar adecuadamente la relación terapéutica.
* Informaciones exageradas o muy escasas, informaciones diagnósticas sin mesura, consejos que incrementen los conflictos personales.
* Derivaciones incontroladas de los fenómenos afectivos transferencia y contratransferencia.
* Empleo de técnicas que son o que el paciente puede considerar peligrosas
* Falta de privacidad en la consulta
ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EVITAR IATROGENIA:
* Mantenga siempre un buen rapport con sus pacientes
* Durante la entrevista sea comprensivo, permisivo, cordial, no directivo.
* Informe e interprete lo necesario.
* No mantenga periodos de silencio tensionantes para el paciente
* Cuide la privacidad del paciente
* Mantenga un ambiente físico que estimule tranquilidad y relajamiento
* No utilice reactivos psicológicos innecesarios
* Utilice un lenguaje comprensible, no muy técnico, ni vulgar
* Respete los roles de cada profesional, no trate de atender patologías que desconoce.
* Sea honesto en conocimientos y valores.
FENÓMENOS AFECTIVOS DERIVADOS DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Durante el proceso de intervención psicológica terapéutica, de hecho surgen fenómenos afectivos, los mismos que el psicólogo debe aprender a producirlos, a reconocerlos, controlarlos, manejarlos adecuadamente.Los fenómenos afectivos son los estados sentimentales o sentimientos del sujeto (placer, dolor, entusiasmo, agrado, amor, ira, etc). No son el conocimiento sino consecuencia del conocimiento.
1. RAPPORT: El rapport constituye el primer fenómeno afectivo.Whitford Delgadillo lo define como "la creación del ambiente propicio para estimular el proceso terapéutico, garantizando una relación con el paciente dentro de los marcos de una confiabilidad; dar respuestas de honestidad y que el paciente así lo sienta; tratarlo como a un ser humano al cual debe respetarse; darle la importancia que el paciente le confiere a los hechos consultados... "Shertzer y Stone a su vez señalan que el rapport es más que una entrevista inicial fácil y eficaz; implica una cualidad, un entendimiento mutuo, un respeto y un interés sostenido que deberá comunicarse desde el primer contacto hasta el último. Esta relación armoniosa, de confianza, tranquilidad, comodidad, libertad, aprecio y respeto mutuo en la que debe sentirse el paciente es establecida por el terapeuta. No es una condición que surge después, es un clima necesario impuesto por el especialista. Es cierto que en el primer contacto intervienen estimulaciones psíquicas racionales e irracionales que marcan sentimientos de simpatía o rechazo frente al terapeuta o viceversa, pero siendo el psicólogo un especialista en la interrelación humana terapéutica, esta en la obligación de controlar estos fenómenos.La necesidad de establecer el rapport durante la entrevista es un punto sobre el cual nadie discute.2. EMPATÍA:Dymond lo define como la "transposición imaginaria del propio individuo, al sentimiento, pensamiento y actuación de otro", como también "la capacidad para sentir y describir lo pensamientos y sentimientos de otros"; es un fenómeno de transposición ponerse en el lugar del otro, como recurso que facilita el contacto terapéutico, estimula en el paciente sentimientos de seguridad, comprensión y podrá referir con mayor confianza su problemática.
3. RESISTENCIA:Es un término desarrollado por el psicoanálisis para hacer referencia a toda oposición manifestada por el paciente a las recomendaciones, sugerencias, análisis, o modificaciones de sus sentimientos y pensamientos. El paciente se opone a todo intento de llegar a su inconsciente y se expresa mediante los denominados mecanismos de defensa, intentando de esta manera adaptarse al medio.La tarea del terapeuta es la de abrirse paso a través de estas defensas mediante diferentes técnicas específicas de acuerdo a la orientación, para estimular la comprensión consciente de todos esos procesos inconscientes.4. TRANSFERENCIA:La transferencia positiva surge cuando el analizado siente ciertas gratificaciones por parte del analista y se dispone hacia él con una actitud de amor y agradecimiento, distinta a la cooperación consciente producto de la alianza terapéutica siendo el móvil más importante para superar las resistencias, o sea, hacer consciente lo inconsciente.La transferencia negativa se produce cuando el paciente revive en la transferencia conflictos que vivió en su infancia en la figura del terapeuta; normalmente, el terapeuta va a frustrar los intentos del paciente por actualizar los impulsos, de manera tal que éste active sus defensas, respondiendo con hostilidad y agresión.También constituye un conjunto de ideas y esperanzas del paciente en relación con el psicólogo, los fenómenos transferenciales se refieren a todos los sentimientos afectivos irracionales (enamoramiento) que denota el paciente hacia el terapeuta.
5. CONTRATRANSFERENCIA:
Es la expresión de afectos o sentimientos de enamoramiento por parte del psicólogo hacia el paciente; estas expresiones objetivas alcanzan matices muy sutiles como la prolongación de sesiones sin causa justificada.
ALIANZA TERAPÉUTICA
La alianza terapéutica se define como el vínculo interpersonal que se construye entre un paciente y su terapeuta. Se trata de una relación fundamentada en la confianza, empatía y la aceptación incondicional. Este tipo de relación se convierte en el marco donde el profesional y su paciente se encuentran e intercambian información en un clima de confianza y calidez, todo con el fin de que la persona logre cambios positivos en su vida a través de la terapia. Por todo ello una alianza terapéutica de calidad es un buen predictor del éxito del tratamiento.
CARACTERÍSTICAS DE LA PRIMERA ENTREVISTA TERAPÉUTICA
La primera entrevista terapéutica puede ser un momento para clarificar los roles y las responsabilidades, reformulando la demanda y apuntalando la intencionalidad y direccionalidad en el proceso terapéutico.
La relación terapéutica pretenderá ayudar en la evolución de los conflictos de la persona, proporcionando instrumentos para la adaptación de su ser y su relación con los otros. Por ello, la entrevista será un medio necesario para que la persona se auto explore en sus sentimientos y muestre el ángulo subjetivo de sus vivencias.
CONDICIONES Y ACTITUDES EN LA PRIMERA ENTREVISTA TERAPÉUTICA
No es infrecuente que el paciente en la primera entrevista se encuentre en una situación de confusión, dubitación o angustia a la hora de dar a conocer su mundo interno, por ello el psicólogo, en su rol de terapeuta, deberá empatizar con la persona, haciendo así más fácil la comunicación de los sentimientos, pensamientos y vivncias del paciente, favoreciendo un clima de confianza y aceptación, evitando enjuiciamientos, presión o coacción.
Existen pacientes que debido a su falta de interés o pasividad demandan una actitud más activa o directiva por parte del psicólogo, con lo que se delega en él la responsabilidad y la capacidad de evolución terapéutica.
La primera entrevista clínica psicológica es una relación peculiar, ya que debe tener un propósito y ser más que una mera conversación. Así al comienzo de la misma quedan definidos los roles, el espacio, el tiempo, y la dimensión afectivo-emocional de la relación.
CONTENIDOS DE LA ENTREVISTA INICIAL
La primera entrevista terapéutica esta formada por diferentes fases o aspectos:
- Anamnesis
Tras el saludo y las presentaciones pertinentes, se abordarán diversos datos personales y biográficos, con el objetivo de ir formulando la historia clínica. Además se investigará el área laboral, familiar, sexual, tiempo de ocio, condiciones psicosociales, etc.
Pero también la comunicación no verbal nos da información importante sobre del paciente, el cuerpo comunica por sí mismo, en diferentes niveles; uno de ellos es el canal no verbal, el cual se encuentra bajo un menor control consciente, lo que nos debe suministrar una información valiosa en la formulación del proceso terapéutico.
Los movimientos del cuerpo y rostro, pueden darnos pistas sobre las necesidades internas, expectativas y conflictos de la persona. La postura y la configuración espacial que adopta el paciente, puede informar su estatus o rol social. Las expresiones faciales son un indicador extraordinario de las emociones del paciente, ya que no es infrecuente que la persona se niegue a hablar o se sienta incapaz de hacerlo, pero será insólito que trasmita silencio con su rostro y su postura corporal.
De igual manera el movimientos de las manos, el estado de las uñas, los olores biológicos son indicadores claros de estados de salud, higiene, tensión o nerviosismo. Respecto al aspecto físico y de la forma de vestir, se debe señalar que es la forma evidente de observar rasgos de personalidad. La voz y el tono refleja en gran medida el estado de ánimo, así puede denotar persuasión, preocupación, cansancio, desinterés, tristeza, temor.
Por todo lo mencionado debemos prepararnos en la interpretación de los gestos, los ademanes, del comportamiento corporal, adiestrándonos en la cinesis.
- Demandas y expectativas
La persona acude a la consulta con diversas demandas, que pueden ser:
- la de buscar una relación paternal, en la que demanda la dirección de su vida;
- o tal vez una demanda confirmatoria con el objetivo de asegurarse sus propias decisiones;
- o sintomática, con el fin de curar una enfermedad psicosomática evitando la exploración interna;
- también se puede dar la demanda mágica en la que la persona reclama la recuperación espontánea.
Al igual que la demanda y en relación con la misma, las expectativas con las que llega el paciente a la consulta son muy diversas. Así podemos encontramos con personas con expectativas muy negativas, derivadas de malas experiencias pasadas; como por verse obligadas o empujadas en el proceso por una tercera persona, y/o encontrarnos con expectativas no realistas en la medida en que el sujeto sobreestime nuestras capacidades como psicólogos, delegando su responsabilidad en el proceso.
- Contrato y Cierre
Como es sabido, en toda relación terapéutica inicial ha de aparecer una situación de contrato en la que se especifican las condiciones del proceso terapéutico, las respectivas responsabilidades, la duración aproximada, así como los pasos del proceso terapéutico. Cabe destacar que existen casos en los que debido a la personalidad del paciente o sus circunstancias, el contrato ha de hacerse con un carácter más explícito, es decir un análisis pormenorizado del proceso (que siempre será cambiante).
En esta ultima parte de la entrevista se deberá poner en juego nuestra habilidad para clarificar el primer contacto con el paciente, ya que uno de los objetivos en la primera entrevista es establecer la relación terapéutica, y así poder comenzar el proceso, con el objetivo de incidir en el conflicto del paciente.
CONCLUSIÓN
Se debe señalar que no existe un único tipo de entrevista inicial, concreta e inamovible, sino que dada las diferentes dinámicas y cambiantes condiciones terapéuticas presentadas en este primer contacto, es preciso poner a disposición del paciente todos los recursos y capacidades que manejamos como terapeutas.
Así, el modo como la persona experimente la primera entrevista condiciona el futuro proceso terapéutico.
La primera entrevista terapéutica, por tanto, ha de convertirse en un instrumento relacional en el que se reorganicen expectativas, intencionalidades, direccionalidades y responsabilidades, además de fomentar una atmósfera calida de aceptación, confianza y empatía.
LAS COMUNICACIONES EN LA PSICOTERAPIA
El primer encuentro o contacto psicológico, es una relación interpersonal en el que dos personas (psicólogo y paciente) inician una comunicación, una relación, en la que se pone en marcha un determinado proceso terapéutico. Entre los sujetos inter actuantes se produce un intercambio comunicativo global con el fin de entrar en el mundo interno del paciente, reconocer sus sentimientos así como su realidad, explorando los planos psicológicos implicados en el proceso de evolución del paciente.
"Se entiende por comunicación EL INTERCAMBIO de pensamientos, sentimientos, gustos, ideas, desacuerdos o inconformidad, conocimientos, experiencias, gestos, etc. Entre dos o más personas. " (privilegio único de los seres humanos).
De esta manera la comunicación es el factor más importante en el manejo de pacientes en nuestro campo profesional, porque durante todo el proceso terapéutico paciente y psicólogo establecen permanente intercambio verbal y no verbal.
La PALABRA el mayor recurso de intervención y tratamiento para el psicólogo, porque la terapia se desenvuelve dentro de estos límites; por tanto todo psicólogo debe utilizar con propiedad las comunicaciones que vierte hacia el paciente y sus familiares.
La comunicación psicológica será de gran trascendencia en la terapia de acuerdo a como el terapeuta maneje el tono de voz, los gestos y la flexibilidad de la misma. Es muy certera la circunstancia que a través de la comunicación verbal o no verbal (inclusive de forma empírica) se puede "curar, aliviar, mejorar" o "enfermar" a una persona.
La habilidad básica más importante que se debe enseñar a todo psicoterapeuta es el de desarrollar la capacidad de ver y escuchar realmente a los "otros". Esta acción nos capacita para comprender más rápidamente a una persona, prescindiendo de muchas palabras y dudas. Una persona puede decir que se encuentra perfectamente bien, sin embargo, se puede ver la ansiedad o la depresión en su rostro y gestos.
"Si la palabra engaña, el cuerpo no miente y por lo tanto el lenguaje somático contiene una riqueza incalculable."
Por ejemplo en el ROSTRO, algunos pacientes, permiten que sus sentimientos íntimos se expresen totalmente, casi pidiendo al observador que note el dolor o humor sombrío, otros consiguen que sus rostros se transformen gradualmente en máscaras inexpresivas.
Los OJOS pueden acercarse a uno, mostrar confianza; en otros, la mirada puede estar más distante demostrando reserva y poca confianza, otra persona podrá dirigir hacia uno sus ojos inexpresivos, como si su dueño fuera otro individuo y no el que mira. La mirada de un paciente puede permitimos hablar sin reparos de sus problemas, aún en la primera sesión, mientras que otros ojos nos pueden decir: "guarde su distancia hasta que yo lo conozca mejor".
Nosotros como terapeutas deberíamos ser capaces de distinguir las emociones fuertes a través del rostro. Estos le otorgan una tremenda vitalidad; así, las emociones de tristeza casi de inmediato enrojecen los ojos y los hacen aparecer acuosos. La reacción más común en esta clase de personas consiste en ocultar su rostro tratando de esconder dicha emoción hasta controlarla.
VER Y ESCUCHAR AL SENTIMIENTO
Para profundizar una relación terapéutica tenemos que aprender a hallar el sentimiento de la otra persona. El sentimiento se demuestra a través de muchos aspectos que están relacionados entre sí.
El rostro muestra una característica emocional más dramática. La voz puede temblar como si el sentimiento se rompiera al formarse las palabras. Los gestos pueden revitalizarse y los ojos enrojecerse y humedecerse rápidamente.
Un problema que se observa en terapeutas sin entrenamiento previo es el de tener una gran dificultad ante el paciente que está por llorar, y en lugar de facilitar dicha emoción la cortan inmediatamente pasando a otro punto o tema, o simplemente le dicen "Ud. es fuerte y no debe llorar". Los terapeutas entrenados y capacitados frecuentemente captan el sentimiento de sus pacientes y favorecen su expresión; pueden decir "No intente controlar o retener sus lágrimas, es saludable para el organismo llorar", y luego "Veamos que hay en esto que tiene tanta importancia para Ud.".
Cuando las lágrimas son liberadas no debemos temer que inunden al mundo y se prolonguen por siempre, constituyen una valiosa oportunidad para descubrir lo que es realmente importante para la persona. El terapeuta no necesita preocuparse acerca de qué hacer con este significado, esto es propiedad de la persona. Pero esta es una posición privilegiada para decidir que hacer con él.
TIPOS DE COMUNICACIONES
REFORMULACIÓN DE CONTENIDO
Consiste en la intervención inmediata, repitiendo o reformulando con pequeñas modificaciones, lo expresado por el paciente. Sirve para mejorar su entendimiento y comprensión mediante la percepción de la propia experiencia. No se busca organizar ni interpretar, aunque puede preparar el campo para futuros esclarecimientos o interpretaciones. Además, favorece el vínculo porque demuestra atención por parte del terapeuta.
RECAPITULACIÓN
Constituye una síntesis de comunicaciones más amplias, buscando recortar los elementos significativos del relato. Persigue como objetivo la estimulación de la capacidad sintética del paciente además de realzar los elementos significativos de un tema determinado. Puede efectuarse en diferentes momentos de acuerdo con los intereses particulares: así, al final de la entrevista como una forma de cierre de esta; al inicio de la sesión para reforzar los aspectos importantes de la entrevista anterior; luego de algunas sesiones cuando el tema tratado ha llevado varias reuniones; en el intermedio de una sesión como una forma de cambiar el tema.
INTERROGACIÓN
Es una de las comunicaciones mayormente empleadas en la entrevista psicológica y se podría decir, excesivamente utilizada. Si bien puede imponer una actitud investigadora frente a la situación terapéutica y favorecer la ampliación del campo perceptivo por la contribución personal del paciente, no es menos cierto que puede transformar la actividad terapéutica en una suerte de inquisición atemorizante para el enfermo. Las preguntas deben realizarse en forma directa, clara y precisa evitando interrogantes suspicaces, acusadoras o contestables con monosílabas que escasamente promueven la profundización en el relato.
El mal empleo de esta técnica refleja también la inexperiencia del terapeuta quien supuestamente en su abuso intenta obtener todas las conclusiones del atribulado y sorprendido paciente.
PROPORCIONAR INFORMACIÓN
Dado que el terapeuta es también un medio de cultura humanística y psicológica, asume la información de aspectos que aclaren situaciones desconocidas o conocimientos distorsionados.
En general se aclaran aspectos de higiene sexual, orientación educativa, profesional, vocacional, características evolutivas, formación de síntomas, etiologías de los trastornos mentales, etc. Es factible en esas circunstancias que se empleen actual mente recursos auxiliares de variada índole como ayudas audiovisuales, lecturas, biografías.
PSICOEDUCACIÓN
La Psicoeducación es un proceso planificado de comunicación, educación y aprendizaje terapéutico, proporciona a pacientes, familiares y sociedad información específica acerca de las enfermedades (psicológicas – médicas) y del tratamiento multidisciplinario necesarios para su restablecimiento.
Los objetivos de la Psicoeducación son:
- Disminuir la ansiedad que generan los diagnósticos en los pacientes.
- Lograr que el paciente entienda, asuma y enfrente el problema.
- Motivar al paciente a continuar con el tratamiento / Reafirmación.
- Mejorar la calidad de vida del paciente y de los cuidadores creando ambientes con muy bajo nivel de estrés, disminuyendo la probabilidad de recaída y carga familiar.
La Psicoeducación puede ser individual, grupal y familiar
SEGUIR O DAR CONSEJOS
La postura del paciente es en la mayoría de los casos una actitud pasiva, de libre sometimiento a las influencias externas y expresión de un deseo claro de dirección por parte del terapeuta. Inquiere sobre su patología, su etiología, las formas de resolver sus problemas.
El terapeuta se ve muy tentado a responder con el instrumento de mayor facilidad en su empleo; esto es, aconsejando. Al aconsejar, el terapeuta lo único que hace es exponer libremente su propia opinión en relación con un punto determinado estableciéndose un alto riesgo de error. Pero si bien es cierto que hay algunos aspectos críticos para recomendar “aconsejar” o dirigir, como los referentes al divorcio, relaciones prematrimoniales íntimas, entre otros, el mayor error está en que el consejo directo estimula la dependencia del paciente y le mantiene carente de una actitud de autorrealización que dificulta la terapia.
Es preferible devolver la pregunta, discutir el problema, proponer conductas alternativas y ensayos originales, o estimular el pensamiento anticipatorio.
Sin embargo, en casos especialmente discernidos se puede asociar a la proporción de información, sobre todo en terapias asociada a otras comunicaciones, puesto que, en la práctica, pueden emplearse interrogaciones para conseguir un resultado de interpretación, incitación general, reflejo de sentimientos, generalización.
GENERALIZACIÓN
Es una intervención que se relaciona con la extensión o ampliación del problema del paciente a los demás o a otros casos. Es preferible que en la formulación evite incluirse el terapeuta por las connotaciones afectivas que puede suscitar. La utilidad de esta comunicación radica en que sirve como una frase tranquilizadora que facilita la verbalización de los problemas del paciente sin que se sienta culpable o amenazado. Ha sido una técnica empleada vulgarmente con resultados positivos de tranquilización, Al formularse debe enmarcarse en un contexto afectivo y cuidarse de una excesiva utilización.
INCITACIÓN GENERAL
Es toda estimulación que anima al paciente a continuar su relato o su acción. Generalmente son comunicaciones breves enunciadas como exhortaciones de tipo verbal y no verbal, sirviendo además para reorientar los temas de discusión. Puede adquirir una forma interrogativa en algunas ocasiones.
CONFRONTACIÓN O SEÑALAMIENTO
Se refiere a las precisiones y rectificaciones de los enunciados del paciente. En los señalamientos se llama la atención sobre elementos o contenidos que se han pasado por alto en el relato, o se muestran relaciones peculiares entre los fenómenos. En la rectificación de enunciados se señalan las limitaciones de comprensión, las contradicciones y las actitudes defensivas.
En términos generales se acercan mucho a las interpretaciones e inclusive se recomienda que aquellas intervenciones las antecedan como una preparación del terreno. Puede ocurrir también que luego de un señalamiento el mismo paciente pueda explicitar la interpretación, hecho que depende de su capacidad para el insight, de sus recursos intelectuales y los componentes afectivos presentes en el momento.
OPERACIONES DE ENCUADRE O ESTRUCTURACIÓN
Se relacionan con todas las especificaciones referentes a la estructuración de la relación terapéutica que tienden a repetirse durante el proceso cuando el paciente solicita mayor dirección, surgen fenómenos transferenciales o se manifiestan problemas espaciales o temporales en el contacto.
REAFIRMACIÓN O TÉCNICA DE APOYO
Es una comunicación que alienta o presta apoyo emocional al paciente basándose en sus logros y capacidades presentes o anteriores. Se puede atender también a las posibilidades de tratamiento, a la idoneidad del terapeuta y la bondad de la psicoterapia.
Contrarresta los sentimientos de inadecuación del sujeto mejorando la autoestima y disminuyendo la ansiedad. Estimula la acción pudiendo ligarse a incitaciones o sugerencias; sirve también para apoyar la exploración y el escogitamiento de ideas y sentimientos.
REFLEJO DE SENTIMIENTOS
Es la intervención que demuestra al paciente una comprensión correcta de lo que él siente o experimenta; sirve para mejorar la relación y ayudarle a expresar sus sentimientos sin temor. Puede presentarse durante la expresión de la actitud o como un resumen de varias emociones. Requiere de una postura alerta del terapeuta para identificar los afectos o sentimientos del paciente, verbales o no verbales, para ubicarse como un espejo que refleje dichas emociones y al mismo tiempo manifieste comprensión sobre su actitud. Entre las preguntas que se pueden realizar son: ¿Dice usted?, ¿Piensa usted qué?, ¿Siente usted qué?.
SILENCIO
Comprende todas las pausas que iniciadas por el paciente o el terapeuta tienen aplicación o utilidad en el tratamiento. Puede servir para que el enfermo asuma la responsabilidad de sus problemas hablando de ellos, para controlar el ritmo del proceso, para ayudarle al sujeto en la asimilación de sentimientos o pensamientos, o para crear un ambiente de angustia necesario para la terapia.
El silencio suele presentarse en las siguientes circunstancias:
* Inicialmente, ante temores y defensas del enfermo sobre sus problemas.
* En los intermedios de la entrevista cuando se topan temas conflictivos.
* Cuando se agota la exposición o análisis de un tema como expresión de inseguridad del terapeuta.
* Como búsqueda de reafirmación o apoyo del paciente.
En todos los casos anteriores es conveniente destruir la pausa de silencio con intervenciones pertinentes.
A continuación, se señalan otras circunstancias en que, presentándose el silencio, es preferible mantener algunos segundos de pausa que resultan provechosos en el proceso:
* Cuando se ha producido una descarga emocional durante el relato.
* Luego de una interpretación dada por el terapeuta para estimular el razonamiento sobre lo afirmado.
* Cuando se desea incrementar la angustia para movilizar cargas afectivas.
INTERPRETACIÓN
Comunicación que dejamos para el final por la complejidad en su aplicación y por ser una de las más empleadas durante el proceso cuando se requiere mejorar el autoconocimiento del paciente o se intenta modificar actitudes, pensamientos y emociones durante la terapia racional.
Es la intervención que identifica y define las relaciones y significados de la conducta del paciente. Se interpretan tanto los resultados de los reactivos como los elementos del relato y las actitudes frente al contacto interpersonal buscando elementos etiológicos, relaciones entre el comportamiento actual y el pasado y componentes implícitos de una conducta.
A veces se parte de señalamientos sobre hechos que se han pasado por alto o conexiones entre varios elementos. Como interviene altamente el factor subjetivo, en ocasiones se la realiza en forma hipotética para suavizar sus efectos reactivos. Las interpretaciones deben ser adaptadas y graduadas de acuerdo con las condiciones del paciente.
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